Aneurisma Cerebral

1.- Generalidades:

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Debilidad de un área específica en la pared de un vaso sanguíneo en el cerebro que provoca que éste protruya o se abombe. Puede estar presente desde el nacimiento (congénito) o desarrollarse en el transcurso de la vida. Los aneurismas cerebrales son poco frecuentes en niños y casi nunca ocurren en neonatos. Si un neonato o niño pequeño sufre una hemorragia aneurismática, usualmente se trata de una enfermedad de los tejidos conectivos como causa subyacente.

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2.- Clasificación:

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a) Según el tipo:

b) Según el tamaño:

c) Según localización:

• Aneurismas saculares: Abultamientos con forma de cereza de la pared arterial. Se originan mayormente en las bifurcaciones arteriales y constituyen del 66 al 98 % de todos los aneurismas intracraneales y por lo regular están localizados en la circulación anterior y sólo el 15 % en la circulación posterior. La mayoría no se consideran congénitos, sino que se desarrollan durante la vida.

• Aneurismas fusiformes: Son segmentos arteriales dilatados y tortuosos. El término dolicoectasia describe un vaso gigante ectásico de este tipo de aneurismas. Se caracterizan por la ausencia de un cuello definido, afectación circunferencial de la arteria principal y un trayecto largo. El aneurisma puede estar parcialmente trombosado, es decir, coagulado o tapado.

• Aneurismas disecantes: La disección arterial espontánea está bien identificada en la porción cervical de la arteria carótida y en la porción extracraneal de la arteria vertebral como una causa de enfermedad vascular cerebral isquémica en adultos jóvenes. Cuando la disección se presenta en los segmentos intracraneales con mayor frecuencia se manifiesta como hemorragia subaracnoidea (HSA). Ocurren con mayor frecuencia en el sistema vertebro-basilar y son más frecuentes en hombres que en mujeres. Los que se localizan en la porción extracraneal con mayor frecuencia son traumáticos o causados por displasia fibromuscular, ateroesclerosis, infección, artritis, trastornos hereditarios de los tejidos conectivos u maniobras quiroprácticas, o pueden ocurrir espontáneamente.

  • Muy pequeño: menor a 3 milímetros.

  • Pequeño: menor de 11 milímetros.

  • Grande: 11 a 25 milímetros.

  • Gigante: mayor de 25 milímetros.

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  La localización más frecuente es en las arterias de la base del cerebro, conocido como "polígono de Willis". El 85 % se desarrollan en la porción anterior del polígono de Willis y afectan la arteria carótida interna y sus ramas intracraneales. La localización más frecuente incluye:

  • Complejo de la arteria comunicante anterior (39-35 %).

  • Origen de la arteria comunicante posterior a partir de la arteria carótida interna (39-35 %).

  • Bifurcación de la arteria cerebral media (20 %).

  • Bifurcación de la arteria basilar y el resto de las arterias de la circulación posterior (5 %).

  • Pueden ser solitarios (70 a 75 %) o lesiones vasculares múltiples (25 % a 30 %), usualmente localizados en el polígono de Willis.

  d) Según etiología (Patogenia):

   

  La hipertensión arterial, tabaquismo, alcoholismo, uso de anticoagulantes y anticonceptivos, contribuyen al engrosamiento de la capa íntima en la pared arterial, en los sitios de ramificación proximal y distal. Esta es la etapa más temprana de la formación de los aneurismas. Dentro de estos cojinetes, la capa íntima no es elástica, por lo que ocasiona una tensión elevada sobre las porciones más elásticas de la pared del vaso. Anormalidades en las proteínas de la matriz extracelular contribuyen adicionalmente en su formación. El defecto en la pared muscular de un aneurisma no está localizado en el cuello, sino en la pared del saco aneurismático.

   

  La teoría patogénica más probable es que los aneurismas son adquiridos debido a cargas de tensión hemodinámica sobre las bifurcaciones arteriales que no tienen soporte, inducidas por ateroesclerosis, vasculopatía subyacente y estados de alto flujo, menos comúnmente son trauma, infección, abuso de drogas y neoplasias. Son también más frecuentes en personas con ciertas anomalías genéticas: como las enfermedad de la colágena o riñones poliquísticos y malformaciones arteriovenosas (MAV's).

   

  Otras causas: coartación de la aorta, trauma craneal, lesiones penetrantes craneales, infecciones, tumores, ateroesclerosis, uso de drogas (cocaína). Los resultantes de la infección en la pared de una arteria son aneurismas micóticos.

  • Control adecuado de la hipertensión arterial, así como del resto de los factores de riesgo ya mencionados arriba.

  • Descubiertos a tiempo y sin ruptura se pueden tratar antes de que causen problemas, según el tamaño, el lugar donde se localice, la edad del paciente y su estado general de salud.

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• 3.- Cuadro clínico:

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• Una persona puede tener un aneurisma sin presentar ningún síntoma. Puede ser una hallazgo al realizar una resonancia magnética o una tomografía computarizada del cerebro por otra razón.

   

  Puede empezar a "dejar escapar" una pequeña cantidad de sangre, lo cual causa dolor de cabeza muy fuerte que el paciente describe como "el peor dolor de cabeza de su vida". Un dolor de cabeza intenso y repentino es un síntoma de que un aneurisma se ha roto, esta es la llamada ''cefalea centinela'': significa que podría ser un signo de advertencia de una ruptura días o semanas después de que el dolor de cabeza sucede por primera vez.

   

  Los síntomas también ocurren si el aneurisma comprime estructuras cercanas en el cerebro o se rompe y causa sangrado intracerebral, por lo que dependiendo de la localización, si se rompe o no y sobre qué parte del cerebro está ejerciendo presión, serán los síntomas y signos que aparecerán:

  • Diplopía (visión doble).

  • Amaurosis (pérdida de la visión).

  • Cambios súbitos de la conducta.

  • Cefalea (dolor de cabeza).

  • Nauseas y vómitos.

  • Dolor en el ojo.

  • Dolor en el cuello.

  • Rigidez de nuca.

  • Confusión, letargo, somnolencia o estupor.

  • Ptosis palpebral (párpado caído).

  • Hemiplejía o hemiparesia (debilidad muscular o dificultad para mover cualquier parte del cuerpo).

  • Entumecimiento o disminución de la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo.

  • Crisis convulsiva.

  • Afasia (trastornos del habla).

  • Problemas en el procesamiento del pensamiento.

  • Trastorno de memoria.

  • Trastornos perceptuales.

  • Fotofobia.

  Los aneurismas gigantes en el seno cavernoso se presentan con dolor retro-ocular ipsilateral y diplopía.

   

  En el segmento oftálmico de la arteria carótida y en la arteria comunicante anterior ocasionan disminución en la agudeza visual y afectación variable de los campos visuales.

   

  En la arteria cerebral media se presenta convulsiones y hemiparesia.

   

  Los vertebro-basilares producen compresión del tallo cerebral y disfunción de los pares craneales bajos y del cerebelo.

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  4.- Exploración Clínica:

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• • Escala del Coma de Glasgow: examina el nivel de conciencia a través de la evaluación de la apertura palpebral, las respuestas motoras y el habla.

  • Escala de Hunt y Hess: utilizada para clasificar la severidad clínica de una hemorragia subaracnoidea espontánea:

    • Grado l: Asintomático, cefalea leve, rigidez de nuca leve.

    • Grado ll: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, no hay déficit neurológico excepto afectación de par craneal.

    • Grado lll: Confusión, somnolencia, déficit neurológico focal leve.

    • Grado lV: Estupor, hemiparesia modera a severa.

    • Grado V: Coma, postura decerebración.

  • Escala de la WFNS (Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas).

  • Escala de Fisher:

  • Fondo de ojo: para detectar aumento de la presión intracraneal, incluyendo inflamación del nervio óptico o sangrado dentro de la retina.

  • Exploración neurológica exhaustiva para encontrar trastornos del estado de conciencia, del movimiento ocular, del habla, fuerza muscular, trastornos de la sensibilidad, aparición de alteraciones cerebelosas, pares craneales, irritación meníngea.

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  5.- Estudios complementarios:

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    Angiografía cerebral o AngioTAC ó AngioRMN: para señalar la localización y tamaño del aneurisma; puede demostrar dilatación del lumen seguido por un adelgazamiento del vaso (signo de acintamiento).

  • Examen del líquido cefalorraquídeo (punción raquídea).

  • TAC de Cráneo.

  • Electroencefalograma (EEG).

  • RMN de Cráneo.

  • En aneurismas gigante: En la radiografía de cráneo se identifican calcificaciones en un 20 % de los casos, con una línea delgada curva o con apariencia de anillo.

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  6.- Tratamiento:

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  La ruptura de un aneurisma cerebral es una emergencia que necesita tratamiento médico y que con frecuencia requiere cirugía.

  • Clipaje: Es la manera más común de reparar un aneurisma y se hace durante una neurocirugía abierta.

  • Reparación endovascular: Es menos invasiva de tratar algunos aneurismas. Tradicionalmente se ocluye la arteria principal empleando balones desprendibles. Las complicaciones isquémicas se presentan en un 5 a 10 % a pesar de contar con una prueba de oclusión con balón bien tolerada. Se emplea tecnología de rayos-x en tiempo real (fluoroscopía), para visualizar el sistema vascular del paciente y tratar desde el interior de la arteria, el aneurisma. Después de lograr acceso a la circulación arterial por medio de una punción femoral, radial o carotidea directa empleando la técnica de Seldinger.

  • Se efectúa cateterismo superselectivo para lograr acceso al interior del aneurisma y se colocan Coils de diversos tamaños para excluir el aneurisma de la circulación, o a través de otro sistema llamado Onyx. La oclusión del aneurisma con coils ha probado ser superior que el clipado del cuello en términos de supervivencia a un año. Sin embarco la oclusión del aneurisma con coils se logra únicamente entre el 10 al 68 % de los pacientes, utilizando stents cubiertos Willis. Un paciente con efecto de masa compresiva debido a un aneurisma gigante es el candidato ideal para el tratamiento con stents cubiertos.

  • En aquellos pacientes con aneurismas gigantes intracraneales de la arteria cerebral media que no pueden ser clipados por vía micro-quirúrgica o embolizados por vía endovascular, el puenteo del flujo arterial utilizando la técnica de ELANA ha brindado resultados satisfactorios.

  • Micro-Cirugía: Clipaje del cuello del aneurisma preservando el flujo arterial en la arteria que originó al aneurisma y con exclusión del aneurisma de la circulación arterial. Este método disminuye el volumen del aneurisma y su efecto de masa. Sin embargo, con frecuencia es imposible la oclusión del aneurisma debido al cuello ancho, ramas arteriales originándose del domo del aneurisma, acceso quirúrgico complejo o vulnerabilidad del aneurisma.

  • Prevención de vasoespasmo: Aporte de líquidos intravenosos, y medicamentos que mantengan adecuada presión arterial.

  • No todos los aneurismas necesitan tratamiento inmediato. Los que son muy pequeños (menos de 3 mm) tienen menos probabilidad de romperse.

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  7.- Complicaciones:

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    Con frecuencia son mortales, un 25% de las personas muere dentro de las primeras 24 horas y otro 25% muere dentro de un período aproximado de 3 meses.

  • De los que sobreviven, un 25% tendrá algún tipo de discapacidad permanente:

    • Aumento de la presión intracraneal.

    • Pérdida de movimiento en una o más partes del cuerpo.

    • Pérdida de la sensibilidad de alguna parte de la cara o del cuerpo.

    • Convulsiones.

    • Enfermedad vascular cerebral.

    • Hemorragia subaracnoidea.

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  8.- Recomendaciones:

• Control adecuado de la hipertensión arterial, así como del resto de los factores de riesgo ya mencionados arriba.

• Descubiertos a tiempo y sin ruptura se pueden tratar antes de que causen problemas, según el tamaño, el lugar donde se localice, la edad del paciente y su estado general de salud.

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