Enfermedad Vascular Cerebral 

1.- Generalidades:

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Sucede cuando se detiene el flujo de sangre a una parte del cerebro, y por consiguiente de oxígeno, que, según el tiempo de duración en que persista esta condición, se producirá isquemia (lesión pasajera de las células o infarto (lesión permanente por apoptosis o muerte celular).

 

Existen dos tipos fundamentales:

• Enfermedad Vascular Cerebral Isquémica: Ocurre cuando un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Este taponamiento de las arterias está favorecido por la acumulación de grasa, colesterol y otras sustancias, formando una sustancia pegajosa llamada placa de ateroma, disminuyendo la luz (orificio) de la arteria.
  
  Esto puede suceder de dos formas:

  • Por formación de un trombo (coágulo) en una arteria que ya está muy estrecha: E.V.C. trombótico.

  • Un trombo se puede romper en varios émbolos desde otro vaso sanguíneo del cerebro o de alguna otra parte del cuerpo y viajar hasta el cerebro: E.V.C. embólico.

• Enfermedad Vascular Cerebral Hemorrágica: Ocurre cuando un vaso sanguíneo en el cerebro se debilita y se rompe, provocando que la sangre se escape hacia el cerebro. Algunos defectos en los vasos sanguíneos del cerebro hacen que esto sea más probable: aneurismas (dilataciones anormales), malformaciones arteriovenosas.

Otras denominaciones: Accidente cerebrovascular, ataque cerebral, derrame cerebral, infarto cerebral, hemorragia cerebral.

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2.- Factores de riesgo:

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• Hipertensión arterial.

• Trastornos del ritmo cardiaco: Fibrilación auricular.

• Diabetes mellitus.

• Antecedentes familiares de la enfermedad.

• Colesterol elevado.

• Edad mayor a los 55 años.

• Raza negra.

• Insuficiencia arterial periférica.

• Sedentarismo.

• Sobrepeso y Obesidad.

• Alcoholismo.

• Habito de fumar.

• Dieta rica en grasas y sal.

• Drogadicción.

• Anticonceptivos orales.

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3.- Cuadro clínico:

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• Dependen de la parte del cerebro dañada y de la intensidad del mismo. En ocasiones es posible que una persona ni siquiera se percate de que ha tenido un evento (infartos lacunares o microinfartos). Los síntomas generalmente se presentan de manera súbita y sin aviso o pueden ocurrir a intervalos durante el primer o segundo día. Son más graves apenas sucede el accidente cerebrovascular, pero pueden empeorar lentamente.

• Cefalea (dolor de cabeza): especialmente si es hemorrágico. Comienza repentinamente y puede ser intenso.

• Ocurre al estar acostado y despierta al paciente, empeora cuando se cambia de posición o cuando se agacha, hace esfuerzo o tose.

• Cambio del estado mental o conciencia: somnolencia, confusión, pérdida de memoria, pérdida del conocimiento, coma.

• Cambios en la audición.

• Cambios en el sentido del gusto.

• Cambios en la sensibilidad que afectan el tacto y la capacidad para sentir el dolor, la presión o temperaturas diferentes.

• Torpeza.

• Dificultad para deglutir.

• Dificultad para leer o escribir.

• Mareos o sensación anormal de movimiento (vértigo).

• Falta de control de esfínteres.

• Pérdida del equilibrio.

• Pérdida de la coordinación.

• Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna unilateral (hemiparesia o hemiplejía).

• Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo.

• Cambios emocionales, de personalidad y estado de ánimo.

• Problemas con la vista, incluyendo disminución de la visión, visión doble o ceguera total.

• Problemas para hablar o entender a otros que estén hablando.

• Problemas para caminar.

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4.- Exploración física:

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• Interrogar exhaustivamente a los acompañantes del paciente para recabar todos los datos y antecedentes posibles: factores de riesgo, antecedentes de enfermedades crónicas, traumatismo craneoencefálico, antecedentes de esfuerzo físico previo al evento, antecedentes patológicos familiares, etc.

• Estado de conciencia del paciente.

• Automatismo ventilatorio (capacidad de respirar el paciente por si solo), determinando saturación de oxígeno en sangre.

• Rigidez de nuca.

• Explorar si hay algún problema con la visión, el movimiento, la sensibilidad, los reflejos, la comprensión y el habla. Se repetirá este examen para buscar datos evolutivos de mejoría o empeora miento.

• Examen cardiovascular completo en busca de datos de hipertensión arterial, ruidos anormales (soplos), tanto a nivel del corazón como en las arterias carótidas en el cuello, lo cual es producido por flujo sanguíneo anormal.

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5.- Estudios complementarios para diagnóstico:

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• Exámenes de laboratorio:

  • Glucosa en sangre: diabetes no controlada.

  • Colesterol y triglicéridos.

  • Química sanguínea: datos de infección.

  • Estudios de coagulación: tiempo de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina.

• Angiografía cerebral: revela el vaso sanguíneo roto o bloqueado, con gran valor localizador y causal.

• Angiografía por RMN (AngioRMN) o TAC (AngioTAC): para detectar vasos anormales en el cerebro.

• Doppler carotídeo (ecografía): puede demostrar estrechamiento de las arterias del cuello.

• TAC de Cráneo: es un estudio rápido con gran valor para diferenciar tipo de evento, localización, así como tratamiento temprano y específico del mismo.

• RMN de Cráneo.

• Ecocardiograma: Si se sospecha de un coágulo sanguíneo proveniente del corazón.

• Elecgrocardiograma (ECG) y un monitoreo del ritmo cardíaco para encontrar ritmo cardíaco irregular (fibrilación auricular).

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6.- Tratamiento:

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Es una emergencia médica, por lo que de inmediato el paciente debe ser referido a un hospital de atención secundaria y, de preferencia, equipado para tratar estas patologías, para ser internado y estudiado lo antes posible. El tratamiento inmediato es decisivo para salvar vidas y reducir la discapacidad, por lo que es muy importante para las personas que están experimentando síntomas de un evento vascular cerebral llegar al hospital lo más rápidamente posible, en un período menor a 3 horas de iniciado los síntomas. Si la causa es un coágulo sanguíneo, se puede administrar un fármaco trombolítico para disolverlo.

 

El tratamiento depende de la gravedad y la causa.

• Terapia trombolítica: Se utiliza dentro de las primeras 3 horas de ocurrido siempre que la causa sea un coágulo de sangre. Los medicamentos trombolíticos disuelven los coágulos de sangre y ayudan a restablecer el flujo sanguíneo al área dañada. Sin embargo, existen contraindicaciones para el uso de este tipo de medicamento en algunos pacientes.

• En situaciones donde existan equipos médicos y especialistas preparados, una angiografía se realiza para detectar el vaso sanguíneo obstruido y destaparlo.

• Anticoagulantes: Heparina o warfarina: se pueden utilizar si la causa es por coágulos sanguíneos.

• Antiagregantes plaquetarios: Ácido acetilsalicílico (Aspirina) o clopidogrel (Plavix).

• Antihipertensivos: Para controlar hipertensión arterial.

• Hipoglicemiantes: Para control estricto de la hiperglicemia.

• Antipiréticos: Para control de la temperatura corporal.

• Si el EVC es hemorrágico, a menudo se requiere cirugía para extraer la sangre que se encuentra alrededor del cerebro y reparar los vasos sanguíneos dañados.

• En ocasiones se debe realizar cirugía en la arteria carótida.

• Nutrición enteral (vía interna, ya sea por sonda de levine hacia el estómago o por fuera al estómago: Gastrostompia o hacia el intestino delgado: yeyuno ó yeyunostomía) ó nutrición parenteral (vía endovenosa) para el aporte adecuado de nutrientes y líquidos en personas en coma o con dificultad para deglutir.

• Fisioterapia.

• Terapia ocupacional.

• Logopedia.

• Terapia de deglución.

• El objetivo fundamental del tratamiento, después del evento agudo, es ayudarle al paciente a recuperar la mayor funcionalidad posible y prevenir recurrencias. El tiempo de recuperación y la necesidad de tratamiento a largo plazo es diferente para cada paciente. Los problemas para movilizarse, pensar y hablar con frecuencia mejoran en las semanas o meses después. Muchas personas aún seguirán mejorando en los meses o años después de éste.

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7.- Pronóstico y Complicaciones:

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Depende del tipo y gravedad del evento vascular, cantidad de tejido cerebral dañado, prontitud de la aplicación del tratamiento específico, funciones que se hayan dañado.

 

Los problemas que pudieran persistir son:

• Pérdida parcial o total y permanente de alguna función.

• Dependencia parcial o total de asistencia vital, úlceras de decúbito.

• Incontinencia urinaria o rectal.

• Problemas de músculos: parálisis o paresia (debilidad), espasticidad, caídas.

• Problemas de nervios: polineuropatía del paciente crítico o encamado, pérdida de la sensibilidad, quemaduras y

• heridas graves.

• Trastornos del habla: afasia o disfasia.

• Trastornos de la deglución, desnutrición.

• Trastorno de pensamiento y memoria: demencia.

• Las personas que tienen un evento isquémico tienen mejor probabilidad de sobrevivir que aquéllos de tipo hemorrágico.

• El riesgo de un segundo evento es más alto durante las semanas o meses después del primero y luego disminuye,

• incluso pudiera presentarse a nivel del corazón.

• Broncoaspiración de alimentos.